微生物学报告的是是非非
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宁永忠 北京大学第三医院
自然科学领域，形式和本质基本是统一的。检验报告固然是形式，很多时候其实就是本原、实质。所以，报告值得关注。笔者理解，完善的微生物学检验报告，包括下列要素：
1.图示（Picture）：镜检、菌落、参数图（类似血常规的直方图，比如血培养的生长曲线）。其实也是结果，图形化的结果。
2.结果（Result）：文字、数字、符号。
3.解释（Interpretation）：对结果的内涵进行解释、说明、阐述。比如CRE是什么意思。
4.评价（Comment）：对结果的临床意义、价值作用进行说明、评述，相当于结果的外延。比如，血培养分离出金黄色葡萄球菌，注明“确诊层面的证据”。这一条可以个体化，也可以泛论。
5.结论（Conclusion）和推荐（Recommendation）：基于结果，对感染性疾病的诊断、治疗、控制给出结论，并进行推荐——基于微生物学和医学的推荐。比如，诊断为新型隐球菌脑膜炎，建议复查脑脊液（隐球菌抗原、涂片、培养）；建议血培养；建议呼吸系统检查；治疗用药建议......；控制建议......。这一条必须个体化，也只能个体化。
为了便于记忆，首字母可以连在一起（两个C合并） ^_^
☆ PRICE：价格、代价、定价、比较价格。这意味着，如果报告做的好，值得一个价格；做不好，要付出代价。报告，是实验室的“定价”！
☆ Procreation：生、生育、生殖、繁殖。这意味着，通过结果，可以繁衍出很多后续思路、行动。报告，是实验室的“发生”，后续会有一系列“生发”！
笔者以为，五点当中，1~3一般是检验技师负责；3~5是检验医师负责。实际工作中，检验医师也可以负责全部。
结果的本质：
☆ 准确：这是实验室工作的生命，准确是必须的。质量控制的核心关键。
☆ 可重复：这是科学的要义。是科学则可以客观重复，不受主观影响。
☆ 全面：一方面针对医嘱，遗漏不能容忍；另一方面针对结果，所见要全面性报告。
☆ 达到医嘱目的和/或有临床意义：这是医学检验所必须——服务临床。
结果的展示和呈现：
☆ 区分：比如培养鉴定和药敏是不同检查，结果不能混为一处。
☆ 动态：有些检查不是一次到底，会有初步结果、最终结果。形式上要考虑动态变化。比如血培养，比如慢生长细菌/真菌的鉴定报告。
☆ 分层：哪些报告报给哪一层，要区分。比如MSSA，则不报万古霉素；二线医生需要，才报告。
☆ 侧重点：主要结果和次要结果，在形式上要有区分。避免混淆。
☆ 统一：不同报告人员的报告格式要基本统一；不同时间同一病原的报告格式要基本统一；至少不能有巨大分歧。
☆ 多形式：电话、电子和纸质版等。
国际上，微生物学报告一般是1~4。CMPH或CLSI M系列文件都有细节要求和体现。国内实际可能只有2。
1实施不难，这是一个电子化的时代。只要经费到位，一夜即可改变。当然配图的选择，要有代表性，这个能力需要积累、提高。
2也不难，相信国内绝大多数微生物学工作者，还是知道自己在做什么，报告的菌名、分型、毒素、MIC、RIS、ESBL是什么含义，基本可以说清楚，自然也可以写清楚。当然也有一些可能有问题，比如缩写不准、形式漏洞、自相矛盾等等，有的报告问题也比较严重。不过我相信，经过培训、针对性分析和改进，这一点容易解决。如果说“朝阳”学科是on the road，那我们正在完善3的路上。中华医学会微免分会临微组也正在致力于改变国内的现状，可以关注《常见细菌药物敏感性试验报告规范中国专家共识》（中华检验医学杂志2016,39(1):18-22.）及后续文件。
3有困难。国内实验室做到位者罕见。这背后实际是对医学的理解，临床感染性疾病学知识不掌握/积累到一定程度，不容易说到位。很多经年的同仁，也一头雾水。群里发言、文章和会诊，暴露的问题一目了然！随着国际化的深入持久，大家已经认识到了这个问题。应该说，征帆扬起，远航在即！这个问题解决的关键在临床指南。临床指南里，辅助科室比如影像学、病理学、检验医学等的具体检查结果的价值、评价，都有阐释，掌握即可。
4最难。这里面对诊断的明确结论，就是诊断报告。国际上对5没有明确建议，国内逐渐在热议，一直有争议。它对微生物学从业人员的考验也最大，需要相对扎实的内科理论基础、感染性疾病临床诊治经验；如果可以，由感染科医师进行，是很好的选择。关于5，我个人有如下认识：
☆ 这是检验医学名实所必须。
■ 临床微生物学帮助临床判断感染、甄别分离株地位、辅佐治疗和控制、解释微生物学和感染性疾病学规律......这是天然义务、责无旁贷。由此，诊断性/结论性报告是专业必须。名为医学，却不能发诊断报告，大家不觉得怪怪吗？
■ 简单一个例子。医生分不清脑脊液隐球菌和痰草绿色链球菌的意义。在菌名的基础上，需要解释、评价和判断结论。
☆ 这种报告是学科发展的逻辑必然。
■ 既然是为临床服务，那学科发展、专业认识、人员能力达到一定高度，发出结论性报告/诊断性报告，是逻辑必然。
■ 这一点，不必国外的认可或先行。临床微生物学不是某国的，逻辑基础上的专业直觉和敏感对专业发展而言非常必要，也更为重要。
■ 反之，看不到发展趋势；具备了相应能力而不去响应，正所谓“天与弗取，反受其咎”——这是无奈的专业遗憾、巨大的学科损失。恰如中国足球，临门一脚......
☆ 这是国内检验医学地位扭转所必须。
■ 国内检验医学一直是临床医学实践的比较薄弱的环节，从业人员在医院的地位最低。不能出具诊断报告，则专业不会发展，服务不会提高，地位不会改善。
■ 这样的专业地位，不是比内科学、外科学低，而是比能够出具相关报告的如影像学、病理学等都要低。
■ 之所以提及“地位”，因为这是专业感受的自然体现，实际工作的自然诉求。明公巨擘或许不觉，一线同仁身在“水火”！
☆ 这和国家设定“检验医师”的初衷是完全一致的。这一点，我觉得都没有必要讨论。
☆ 这注定是一个缓慢的过程。不能一蹴而就，。自然生出，外力适当促进则好；扼杀萌芽、或拔苗助长，都不好。不必勉强。
■ 1是人员能力，不能勉强。
■ 2是报告本身，得不出结论的，不必勉强。不要一刀切。
■ 3是临床认可，无法勉强，总有一个逐渐接受的过程。
☆ 注意，这样不会改变学科分工的大局——医主检辅。
■ 医生主导临床诊治的格局，是西医历史发展自然形成，是临床医学内在必须。
■ 我们即使发了诊断报告，也不会给临床“添乱”。临床的乱，岂是检验所能添？这是临床医学自身的宿命所在。
■ 不过，不能发诊断报告，则是“医主检附”。发了诊断报告，才真正能做到“医主检辅”。
☆ 需要相应环境，律法保障和医政配套，以规避责任，促进发展。业界可以探索，逐渐积累经验、规避风险。
☆ 实践者的资质和能力，是最关键。
■ 先行配套准入制度也可，实践后再形成准入也可。
■ 在国内检验医师严重不足的局面下，笔者完全赞同检验技师参与会诊、出具诊断性报告/结论性报告。做好资质把关、能力认定即可。没有人天生是医生，都可以学。
■ 该工作本身大发展的转折点，应该是接受系统性微生物学和感染性疾病学培训的检验医师/感染性疾病医师整体到位的那一刻。
☆ 个体化最难。这一步到位的前提是实验室配套HIS。出具微生物学诊断/结论性意见的前提是对患者病情的全面掌握，必要时可与管床医生深入沟通。没有个体化，则没有结论。
☆ 积极鼓励试点！
■ 不开始，永远是空想；不实践，永远没有经验；路虽漫漫，也都是走出来的。而地上，本没有路......^_^
■ 这个试点，既指实践的实验室，也指该实验室服务的对象（科室、病种、患者）。
■ 国内个别的一些机构，已经具备了尝试的基本条件，比如北京XH医院，上海XH医院。我个人鼓励尝试！
☆ 其实，结论性报告/诊断性报告和临床会诊本质上是一样的。会诊的发言要记录入病历，有些就是结论性陈述或判断。也有的会诊要填会诊单，更是雷同。
☆ 措辞：笔者不建议用“诊断性报告”这个词，因为这把治疗、控制漏掉了。当然这只是用词，不必深究；而且治疗、控制是诊断的下游，广义诊断也可以。能用“结论性报告”吗？笔者也没有更好的建议。
☆ 推荐是结论的逻辑延续。结论站得住，才谈得上推荐。结论靠不住，推荐都是虚的。推荐本身倒是相对容易，把各大指南和国内专家共识吃透，结合患者具体病情，不难给出具体建议。
☆ 规避风险的方式：很多同仁视“诊断报告”如同虎狼，谈之色变。笔者觉得大可不必。影像、病理与临床判断不一致的情况，多如牛毛，医院依然在运转。正是太平世界，环球同此凉热。当然也有一些技巧可以规避风险，建议如下：
■ 暂不入正式病历。可以有一个适应期。等临床与实验室就格式、内容达成共识后再入病历。
■ 报告用语要有弹性，要留有回旋余地。这一点，广大医生同仁有丰富的经验，可以就教。可以用“可能”、“不除外”这样的模糊词语；特别肯定、明确的，清晰表达即可。
■ 从微生物学的角度，对病原体进行分层，这样诊断随之分层。拟诊断、极似诊断、确定诊断——分层不同，意义不同。
■ 治疗、控制可以根据指南，提供不止一个处置方案。其实临床药师经常会提供治疗建议，有的会入病历，最终取舍还是在医生。这些不会干扰医生的处方权。
■ 必须有规避风险的一些声明。比如“仅供参考”、“请结合临床”、“请结合其他检查结果”。各位亲，都懂！
我们专业的大名是检验医学（Laboratory Medicine）。既然名之为“医学”，则结论性报告/诊断报告是题中应有之义。对微生物学而言，笔者觉得可以组合出Microbiological Medicine 这个词。“感染性疾病学”的侧重点是人，由人找菌（/微生物）。Microbiological Medicine的侧重点是菌（/微生物），以菌（/微生物）度人！
大家一哂！O(∩_∩)O哈哈~
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