一氧化碳中毒临床治疗指南(三) | 一氧化碳中毒治疗(二)

有快速、强大而非特异性的抗炎作用，在炎症初期抑制毛细血管扩张，减轻血管内皮细胞的水肿和血管内膜炎症，从而改善脑的血液循环；其次，能提高中枢神经系统的兴奋性，减轻对神经细胞的损伤；此外糖皮质激素的抗炎作用有促进肺间质液体吸收，促进肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质缓解支气管痉挛，抑制肺纤维化等多种功能；还可有效抑制体内自由基的生成，对脂质过氧化反应具有剿灭作用。COP后应用糖皮质激素是否能够减轻神经损伤、恢复神志及预防迟发脑病尚未得到共识。有学者认为，ACOP后患者中枢神经系统存在的脱髓鞘病变可能与免疫反应有关。近期国内有一项RCT研究认为，与对照组（单纯高氧）相比，糖皮质激素+HBO组患者平均昏迷时间无显著差异，在30d时，糖皮质激素+HBO组迟发脑病发生率大大降低。另一项RCT研究结果显示，糖皮质激素组与对照组相比可以降低迟发脑病的发生率，高压氧+糖皮质激素效果最优。ACOP患者往往出现应激性上消化道溃疡出血，糖尿病患者使用时可致血糖升高，应限制其使用。（C级）

脑水肿是ACOP后脑缺氧过程的主要病理生理改变。缺血缺氧损伤时，脑水肿的发生在早期以细胞毒性水肿占优势，而随着病变的发展，血管性水肿逐渐占据优势地位。目前缺血缺氧性脑水肿的发生机制主要是：（1）微循环障碍和血脑屏障破坏；（2）细胞内Ca+ 超载；（3）缺血缺氧后自由基损害；（4）兴奋性氨基酸（EAA）引起细胞内水肿和神经毒性水肿；（5）细胞能量代谢障碍导致细胞内水肿；（6）水孔蛋白（aquaponn，AQP）是缺氧时诱发脑水肿的重要因素，但确切的机制还不十分清楚。目前治疗脑水肿尚无完美药物，临床上主要采用20％甘露醇等高渗性脱水药对症治疗。ACOP脑水肿昏迷时选择何种药物脱水、脱水剂量和时间存在争议。长期以来，临床医生在ACOP早期昏迷时最常用20％甘露醇静脉滴注，待神志好转后减量。严重脑水肿致脑疝的患者积极的脱水治疗可以挽救患者生命。但其不良反应不容忽视，大剂量长时间脱水可致电解质平衡失凋、血容量不足、肾功能受损。快速大量静脉注射渗透性脱水药可使心功能受损或使已患有心功能不全的患者在短时间内血容量急剧增多，导致急性心源性肺水肿。有些学者认为过度脱水造成机体细胞内外渗透压平衡破坏，产生细胞脱水或皱缩，脑细胞内环境紊乱，是患者持续昏迷以至于出现迟发脑病的原因之一。因此，主张有限度地使用渗透性脱水药物，降低颅压，减轻脑水肿。近年对高渗盐水（hypetoniesaline，HS）的降颅内压作用进行了重新评价。一项小样本前瞻随机对照交叉实验报告了HSD组（等摩尔7.5％盐水100ml+6％右旋糖酐70）对比MAN组（20％甘露醇200m1）快速输注降低颅内压的作用的研究，结果显示HSD降低颅内压的作用优于甘露醇。近期一项高渗盐水与甘露醇治疗颅内高压的系统评价，纳入6个随机对照试验，结论是高渗盐水减轻脑水肿，降低颅内压比甘露醇更安全有效。由于已有的研究样本量太小，Jadad评分过低，提供询证医学证据还需要高质量、大规模临床随机对照研究。

COP缺氧使血管内皮细胞损伤、脱落，血小板活性明显增加，启动血小板粘附、聚集及白细胞粘附于血管壁，使血管腔狭窄，白细胞大量浸润到缺血组织，并通过机械性堵塞微循环通道或释放毒性物质而导致及加重脑组织损伤。近年临床报告高龄患者相对较多，很多患者合并心脑血管病、血压 病、糖尿病和高脂血症。也有服用抗血小板聚集剂指征。一组随机对照临床研究观察急性中、重度COP 401例，随机分成HBO组204例、HBO+盐酸噻氯匹定（抗血小板聚集剂）组197例，后者给予盐酸噻氯匹定0.25g/d，连服30d。结果显示：HBO组迟发脑病发生23例（11.27％），HBO +盐酸噻氯匹定组7例（3.55％），2组比较差异有统计学意义（P<0．01）。

（edaravone，3-Methyl-l-phenyl-2-pyrazolin-5-one）：2001年在日本首次上市的新药，易透过血脑屏障，其作用机制主要是消除自由基，抑制脂质过氧化反应和调控凋亡相关基因。对减轻脑缺血损伤和缺血再灌注损伤及减轻脑水肿有保护作用。动物实验显示，依达拉奉通过抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，刺激前列环素的生成，减少白三烯生成，降低羟自由基浓度，从而起到阻止缺血半暗带发展成脑梗死，并抑制迟发性神经元死亡的作用。依达拉奉在治疗脊髓损伤和缺血性脑损伤方面有疗效。国外尚未见依达拉奉用于COP的报告。国内几项小样本非双盲随机对照临床研究观察急性重度COP患者应用依达拉奉的治疗结果，表明HBO+依达拉奉治疗COP在减轻脑水肿，减少昏迷时间和程度及减少死亡率方面有一定作用。其不良反应主要是皮疹和肝肾功能损害。

纳洛酮是一种人工合成的非特异性阿片受体拮抗剂，能竞争性地阻断并取代阿片样物质与受体的结合，拮抗应激状态下产生大量内源性阿片肽所致的广泛病理生理效应，用于阿片类麻醉药的拮抗苏醒。近期国内有将纳洛酮应用于治疗COP，但目前未见到设计严谨的RCT研究。虽然国内多项小样本随机、对照研究认为有效，但实验设计和疗效评价方面尚不完善。目前没有足够证据支持纳洛酮用于COP常规治疗。

吡拉西坦、奥拉西坦（oxiracetam）和普拉西坦（pramiracetam）均为环状GABOB衍生物，是作用于中枢神经系统网状结构的拟胆碱能益智药。此药能透过血脑屏障，选择性作用于皮层和海马，激活、保护或促进神经细胞的功能恢复。1987年在意大利上市，1997年在国内上市。20世纪90年代国外将其应用于治疗阿尔茨海默病。近年奥拉西坦在国内应用于临床，由于售价昂贵，限制了其应用。一项多中心双盲平行对照试验研究了奥拉西坦注射液和吡拉西坦治疗脑器质性综合症的疗效，结果显示，奥拉西坦和吡拉西坦对脑器质性病综合症有明显疗效，奥拉西坦疗效高于吡拉西坦。Malykh等认为，普拉西坦应用于临床10年，在改善脑血管病和脑创伤所致认知障碍方面有效。