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高平进:肾上腺性高血压的药物治疗及选择

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肾上腺性高血压是一类有明确病因的继发性高血压,包括原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征。此类患者诊断明确后,采用手术治疗大多可以痊愈。但对于一些不适合手术的类型或不能耐受手术的患者,可选用药物治疗。上海交通大学医学院附属瑞金医院高平进教授在第十八届中国南方国际心血管病学术会议上,对肾上腺性高血压患者的药物治疗及选择作出详细讲解。


一、原发性醛固酮增多症


原发性醛固酮增多症主要依靠血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)进行筛查,但血钾水平以及一些降压药物如利尿剂、钙离子拮抗剂(CCB)、ACEI/ARB等会影响筛查结果。因此,筛查时要合理选择降压药物。对于不宜停药的患者,可换用对RAAS系统影响较小的药物,如非二氢吡啶类CCB、α1受体阻滞剂。但需注意,房室传导阻滞者禁用非二氢吡啶类CCB;α1受体阻滞剂于睡前服用,且剂量减半,以防止体位性低血压。


1.术前准备


(1)口服醛固酮受体拮抗剂螺内酯2~6周。


(2)选择低钠饮食,补充钾盐。


(3)高血压、低血钾、碱中毒症状好转或消失后才施行手术。


(4)术前不必补充肾上腺皮质激素。


2.药物治疗


(1)螺内酯(安体舒通):根据血钾水平调整使用剂量。


(2)依普利酮:高选择性醛固酮受体拮抗剂,指南推荐为螺内酯不能耐受时的选择用药。


(3)其他药物如CCB、ACEI/ARB等可以与醛固酮受体拮抗剂联合使用,使血压达标。


(4)糖皮质激素可抑制醛固酮增多症,服用后可使血压、血钾、肾素、醛固酮恢复正常。推荐小剂量开始,可长期服用,但需监测电解质及药物不良反应。


二、嗜铬细胞瘤


1.危象处理


(1)高血压危象


α受体阻滞剂酚妥拉明,起效迅速,持续时间5~10min,且易于控制。之后可联合使用β受体阻滞剂。


(2)高血压和低血压交替发作危象


高血压时应用α受体阻滞剂,之后可联合使用β受体阻滞剂;低血压时则以补充血容量为主。


(3)发作性低血压危象或休克


快速补充液体,扩充血容量,待血压回升后给予适量α受体阻滞剂。


2.术前准备


(1)α受体阻滞剂


①传统非选择性α受体阻滞剂酚苄明(苯苄胺),起始剂量10mg,后续根据血压调整剂量。


②选择性突触后α1受体阻滞剂如哌唑嗪、特拉唑嗪等,其不良反应相对较轻。首次于睡前服用。


(2)β受体阻滞剂


①在有效使用α受体阻滞剂的前提下使用。


②倍他乐克、比索洛尔从低剂量开始,逐渐递增,使心率控制在75次/min。


(3)补充血容量。


(4)其他降压药物可选择CCB、ACEI、ARB等。


三、库欣综合征


库欣综合征的治疗包括手术、放疗和药物治疗,治疗方案取决于病因。ACTH依赖性库欣综合征首选垂体腺瘤切除,非ACTH依赖性库欣综合征首选手术治疗。药物治疗适用于病情轻不愿手术者,或作为手术、放疗后的辅助治疗。


1.药物治疗


库欣综合征的药物治疗可选择类固醇合成抑制剂(如甲吡酮、酮康唑、米拓坦)、糖皮质激素受体拮抗剂、垂体神经递质类药物等,但上述药物多有不良反应,治疗时需密切监测。


2.高血压治疗


库欣综合征患者的高血压主要与皮质醇增多导致的水盐代谢紊乱、钠水潴留有关。治疗时可选择螺内酯、利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB等药物。


四、总结


1.严格掌握肾上腺性高血压术前筛查、术前准备及术后观察的药物选择原则。


2.对于不适合手术者的病理类型及不能耐受手术者往往需要长期药物治疗,需严格掌握治疗策略,根据疗效调整剂量并监测副作用,从而使患者最大获益。



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 编辑 崔凤娟┆美编 柴明霞┆制版 郭文强
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