胸痛中心大会:检测胸痛最新标志物进展

作者：邯郸永年区第一医院  李敏

2017年11月3日～5日第7届中国胸痛中心大会在广州召开。大会上，主席葛均波院士、霍勇教授等专家云集，共襄盛举，带头推动胸痛中心建设事业蓬勃发展。

胸痛大会精彩内容提要

为了满足胸痛中心“建立胸痛患者早期快速识别和分诊机制，对胸痛患者进行“早期识别、危险分层、正确分流、科学救治”的服务要求， Medical Contact，FMC）“时间就是生命”的概念。 北大人民医院王伟明教授以高敏肌钙（Hs-cTn）和心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）的临床应用为主题，介绍门、急诊胸痛中心快速诊断ACS方法学进展，强调为缩短FMC-to-B时间以及顺应中国胸痛中心认证工作委员会2015 年11 月修订的“中国胸痛中心认证标准”2.3对初步诊断为NSTEMI /UA 患者的危险分层及治疗的要求①，在胸痛中心质控标准中应推荐使用化学发光法测定Hs-cTn，利用小型快速的化学发光平台技术更快更准地得到检测结果。

王伟民教授：高灵敏度的肌钙蛋白检测系统使得肌钙蛋白成为了 AMI 的早期标志物。

AMI的早期标志物：高敏肌钙蛋白

20 世纪 90 年代后期，传统的 cTnI和 cTnT检测系统已能够检测出患者血中 ng/ml 水平的肌钙蛋白。但临床实践表明，只有在胸痛发生的 3–6 小时后才能够对肌钙蛋白水平进行可靠检测 。这使得肌钙蛋白成为 AMI 检测的“晚期”标志物。而现代高灵敏度检测试剂的检测限可突破 ng/ml而达到 pg/ml 级，这样在最初的 1–3 小时内即可发现潜在的 AMI 患者 ，这种高灵敏度的肌钙蛋白检测系统使得肌钙蛋白成为了 AMI 的早期标志物。新一代高敏检测系统化学发光法的敏感度比 1987 年 Cummings 首次描述的实验方法的灵敏度大约高出 1000 倍（10 pg/ml 对 10 ng/ml）。灵敏度的大幅提升有助于发现可能导致心肌组织坏死或凋亡的轻度心脏事件。所以，高敏肌钙项目的检测建议用高敏感的化学发光法。

高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识2012:传统的cTn检测方法，由于检测方法灵敏度相对不高，难以测到血循环中低水平的cTn，在缺血症状或心电图改变不典型时，有可能导致延迟诊断甚至误诊，不利于对患者的早期诊断、风险评估和预后判断。

高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识（2014）：hs-cTn有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤、更早期诊断AMI、更合理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评估。

当前国内外尚无十分明确的hs-cTn定义，主要根据最低检出限和测定的不精密度两方面在低cTn浓度范围的分析性能判定（符合下列条件之一的cTn检测方法称为hs-cTn方法）：

• 符合指南要求的检测系统或试剂：检测CV≤10％的最小检测值接近第99百分位值的cTn；

• 能在部分或全部表面健康人群中检测到cTn的同时，第99百分位值CV≤10％。

传统检测cTn方法的精密度无法达到在参考范围上限第99百分位值时CV≤10％的要求，高敏感方法检测hs-cTn能够检测到目前传统方法不能发现的 10ng/L以下cTn的水平。因此，传统的胶体金方法只能进行普通cTn检测，高敏肌钙蛋白hs-cTn的测建议使用化学发光法。

王伟民教授：7分钟化学发光法快速检测hs-cTn，H-FABP，D-D，NT-PROBNP

hs-cTn+H-FABP联合检测：实现1+1>3

“时间就是心肌，时间就是生命”。在检测平台及方法学检测的准确性提升的基础上，我们需要更早的获得结果，以实现对胸痛患者的早期识别并进行危险分层，因此，我们需要更快提供准确结果的检测仪器以及更快的心肌损伤早期诊断标志物。

王伟民教授：H-FABP半衰期短、特异性高，是监测再梗死的最佳标志物

目前临床通常用检测MYO 和CK-MB 来监测患者心肌再梗死的风险。MYO 半衰期短，峰值到达早，但是特异性差容易受到干扰，得到假阳性的检查结果；CK-MB 特异性比较好，但是半衰期相对MYO 长，需要更长的时间才能反馈病情，延迟医生的诊断和治疗。

根据王伟民教授文献荟萃分析认为：心型脂肪酸结合蛋白（heart－typefattyacid－bindingprotein，H-FABP）是一种存在于心肌组织中的可溶性蛋白质，在心肌细胞受到损害时，能够迅速释放入血。这与其分子量小，且以非结合的形式存在于细胞中的特质相关。因此，在心肌细胞损伤后，H-FABP 可先于心肌肌钙蛋白，迅速被释放进入血液循环。最早在AMI 发病后30 分钟后，血浆中H-FABP 就可被检测到。因此，H-FABP 半衰期比MYO 短 15-20 倍，是监测心肌再梗死的最理想的生物标志物。

与单用cTnI或者传统心梗三项相比，H-FABP联合cTn 1+1的检测方法，可为＜12h的MI患者提供更好的诊断灵敏度。

2008 年发表于欧洲心脏病学会杂志(European Heart Journal)的一项纳入了664 例患者的研究表明，H-FABP 在早期（＜4 小时＝对ACS 的诊断效力优于cTn；在整个疾病过程中(4-12小时、≥12 小时)，H-FABP 和cTn 联合应用的1+1 的检测方案，其诊断的敏感性优于cTn、CK-MB、MYO 三项联合检测的方案②。

2012 年发表于美国急诊医学杂志（American Journal of Emergency Medicine）的一项纳入了1128 例MI 患者的研究表明，在12 小时内，与单用cTnI 或者传统心梗三项相比，H-FABP联合cTn 1+1 的检测方法，可为MI 患者提供更好的诊断灵敏度。在胸痛发作后的早期（0-3 小时），这种优势最为明显。H-FABP 联合cTn 心梗两项的检测方法，在各个时间段内，相对于心梗三项的联合检测，都具有优势③。

急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识：H-FABP与cTn联合检测，是诊治缺血性心脏病的理想选择

2011 年发表于爱尔兰的复苏杂志(Resuscitation)的一项纳入了705 例患者的研究显示，在患者入院后（胸痛发作<24 小时）的采血检测表明，H-FABP 联合cTnI 1+1 的检测方法，在检测灵敏度(sensitivity)、特异性(specificity)、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）方面的诊断价值优于传统心梗三项（cTn、MYO、CK-MB ）。实现1+1>3 的效果④。来自于2007年以全文形式发表在美国心脏病学会杂志（Journal of the American College of Cardiology,JACC）上的一项研究：H-FABP能预测ACS患者长期死亡率并在全部心肌肌钙蛋白浓度内鉴别高风险患者。H-FABP 联合cTn 的1+1 检测，可以更好地检测出ACS 早期、cTn 假阴性的高风险患者的长期死亡率，以及cTn 假阳性的疑似ACS 低风险患者⑤。

 

参考文献

①中国介入心脏病学杂志2016 年3 月第24 卷第3 期 Chin J Intervent Cardiol，March 2016，Vol 24，No. 3中国胸痛中心认证标准( 2015 年11 月修订)

②Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponinT.Eur. Heart,J,2008;29(23):2843-50. 

③Diagnostic accuracy of heart-type fatty acid–binding protein for the early diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Emerg Med,2012,30(2):267-74. 

④Body et al .Novel biomarkers in early diagnosis of acutemyocardial infarction compared withcardiac troponinT.Resuscitation,aug,2011;82(8):1041-6.

⑤In Acute Coronary Syndromes, H-FABP is a More Accurate Predictor of Long Term Prognosis than Troponin. Heart. 2010

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