哪种血管重建术治疗烟雾病更有效?
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【Ref: Macyszyn L, et al. J Neurosurg. 2016 Jul 29:1-7. [Epub ahead of print]】
烟雾病（Moyamoya disease，MMD）是一种少见的脑血管病，其特征是床突上颈内动脉进行性闭塞，逐渐累及前、中、后动脉，以及颅底动脉发出细小的烟雾状代偿血管。到目前为止，手术治疗MMD是唯一有效的方法。直接血管重建术是颞浅动脉与大脑中动脉的搭桥吻合术，但手术风险较高，有可能发生脑高灌注综合征和加速颈内动脉狭窄等。间接血管重建术是颈外动脉分支，如颞浅动脉直接置于缺血的脑组织表面，手术简单、风险小；但是侧支循环重建的比例较低，而且局限于开颅范围内。此外，还有直接+间接联合的血管重建手术。美国宾夕法尼亚大学Perlman医学院神经外科的Luke Macyszyn等系统性回顾既往的研究报道，并进行meta分析对比上述治疗手段所取得的效果。结果发表在2016年7月的《J Neurosurg》在线上。
作者采用moyamoya、therapy和surgery等关键词从Medline、EMBASE、Cochrane Library数据库中搜集1990年至2013年2月的英文文献，最终收入33篇文章，共4197例手术。按照年龄分为儿童组和成人组，每组再按治疗方式分为直接血管重建组、间接血管重建组和“直接+间接”联合血管重建组，分别统计手术量、平均年龄、性别、围术期并发症和死亡情况、平均随访时间、晚期脑缺血或脑出血等并发症资料。主要结果为按生存年限调整的生活质量指标（quality-adjusted life years，QALYs）：将患者的生活质量（quality of life，QOL）设定为0-1中的某个数值，即术后无并发症为1，死亡为0，中间的某个值表示有并发症发生。例如，随访5年无任何并发症的患者QALYs为5，随访10年QOL为0.5的患者QALYs同样为5。由此指标对比三种手术方式的结果差异。
儿童组与成人组中，各手术亚组患者的年龄和性别组成均无显著差异（表1）；随着随访时间的延长，中风或出血事件的发生率无显著增加。儿童组患者中，3手术亚组患者的5年和10年QALYs间存在显著性差异（F=209.04，p<0.001）；进一步分析发现，间接血管重建组和联合血管重建组之间无明显差异，但均优于直接血管重建组。成人组患者中，间接血管重建组患者术后4年的QALYs是直接血管重建组患者的1.5倍，两者存在显著性差异（p<0.001）（表2）。
表1. 3组手术患者的平均年龄和性别差异。
表2. 儿童组和成人组患者不同手术方式的QALYs对比。
通过研究作者指出，在儿童和成人MMD患者中，直接血管重建术后的QALYs显著低于间接血管重建术或联合血管重建术，提示间接血管重建术或联合血管重建术可能使患者获得较好的长期结果。该研究是目前烟雾病几种手术方式效果评估的高质量研究之一，但上述研究结果有待商榷，①直接血管重建术的技术难度高于间接血管重建术，医生掌握直接血管重建术的过程明显长于后者；②患者的构成无法做到统计分析要求的准确“倾向得分匹配”，而造成对间接血管重建术预防围手术期卒中发生的评估过高；③该研究列入的并发症局限于“缺血性并发症”和“颅内出血”两种，未考虑脑过度灌注和癫痫等，显然不够；④该项回顾性分析的结果，有必要进行前瞻性研究去证实。因此，期待更多的研究揭示最后的答案。
（浙江大学附属第二医院王勇杰编译，江苏省常熟市第一人民医院刘创宏审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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