儿童III、IV型狼疮性肾炎伴新月体的治疗(多靶点、环磷酰胺、血浆置换、利妥昔单抗)

温故而知新，不亦乐乎！

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4种方案

• 多靶点霉酚酸酯－环孢素方案

• 甲泼尼龙冲击＋环磷酰胺冲击方案

• 血浆置换

• 利妥昔单抗

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多靶点霉酚酸酯－环孢素方案

• 糖皮质激素

• 静脉甲泼尼龙10-30mg/kg/次（最大量1g），用3天为1疗程，6个疗程

• 口服泼尼松0.5-1mg/kg/d（最大量30mg），每月在甲泼尼龙冲击后根据病情减量5mg

• 口服泼尼松在6-12个月逐渐减量，一旦尿蛋白定量<0.3g/1.73m2/d和血补体C3、C4正常，改为隔日服用

• 霉酚酸酯
  

• 开始甲泼尼龙冲击同时口服

• 剂量600mg/m2/次，每12小时1次（15-23mg/kg/次，每12小时1次），最大量1g，每12小时1次

• 每月检测血常规，若中性粒细胞绝对值<1.5X10^9/L暂停应用

• 如有必要监测血药浓度（目标值：2-4mg/ L）

• 副作用：

• 中性粒细胞减少（尤其是用药后1-6个月）、贫血、血小板减少症（罕见）

• 胃炎、消化性溃疡、腹部绞痛、腹泻、胃肠出血和穿孔

• 预防性应用雷尼替丁3mg/kg/次，每晚1次（最大量150mg），或奥美拉唑1mg/kg/次，每晚1次，或每日2次（最大量120mg，每日3次）

• 若胃肠道作用持续存在，考虑换用Myfortic

• 钙调磷酸酶抑制剂

• 应用指征：

• 经3个月治疗尿蛋白定量持续>1g/1.73m2/d

• 且肾功能正常

• 加环孢素，或他克莫司口服

• 剂量：

• 环孢素：3-6mg/kg/d分2次，达到全血谷浓度150-200ug/L

• 他克莫司：0.2mg/kg/d分2次，达到全血谷浓度8-10ug/L

• 应用地尔硫卓15-30mg/次，8-12小时1次，用于提高钙调磷酸酶抑制剂血药浓度，每次增加15mg，最大量60mg/次，8-12小时1次

• 监测：

• 达到目标谷浓度后，4-6周监测1次钙调磷酸酶抑制剂血药浓度

• 每4-6周查血肌酐，若增加25%，将钙调磷酸酶抑制剂剂量减少20%以确定血肌酐增高是否由药物所致

• 用他克莫司治疗期间，每4-6周测血糖，之后每3个月测1次血糖，每6个月测1次HbA1c水平

• 常见副作用：

• 肾毒性

• 神经系统异常包括震颤和头痛

• 多毛和齿龈增生

• 糖耐量异常和糖尿病（他克莫司）

• 重要的药物之间相互作用：

• 大环内酯类抗生素可增加钙调磷酸酶抑制剂血药浓度

• 同时与他汀类合用可导致横纹肌溶解、肌痛和肌无力，尤其见于辛伐他汀

• 若同时用他汀类，监测血肌酸激酶4-6周，之后每3个月检查1次

• 非甾体类抗炎药物加重肾毒性

• 钙调磷酸酶抑制剂应用3-6个月，一旦病情完全缓解停药

多靶点方案路径图

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甲泼尼龙冲击＋环磷酰胺冲击方案

• 糖皮质激素

• 静脉甲泼尼龙10-30mg/kg/次（最大量1g），用3天为1疗程，每月1疗程，共6个疗程

• 口服泼尼松0.5-1mg/kg/d（最大量60mg），每次甲泼尼龙冲击后根据病情减量5mg，减至最小有效剂量

• 静脉环磷酰胺

• 500-1000mg/m2/次，每月1次，共6次，继之以：

• 静脉环磷酰胺，每3个月1次，24个月，或

• 口服硫唑嘌呤2mg/kg/d，或

• 口服霉酚酸酯600mg/m2/次，每12小时1次，最大量1g，每12小时1次

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血浆置换

• 适用于具有血栓性微血管病表现的患儿

• 5-10次，取决于治疗反应，包括：

• 微血管病性溶血性贫血的恢复情况

• SLE活动度

• 肾功能的恢复情况

• 应与免疫抑制治疗方案同时进行

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利妥昔单抗

• 适用于经6个月诱导治疗无改善或病情加重的狼疮性肾炎患儿

• 剂量：静脉，375mg/m2/次，每2周1次，共4次

• 口服复方新诺明3mg/kg/次 ，隔日服用，6个月，用于预防卡氏肺囊虫病

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译自Pediatric Nephrology On The Go, 2015

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