给心脏上支架前,你应该知道的心肌灌注显像
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【来源】志同道核微信公众号
前阵子，朋友的母亲心绞痛又犯了，上医院查出冠脉（给心脏供血的动脉）狭窄，建议放几个支架，朋友很着急四处打听，一来担心母亲年纪大了做手术的安全性，二来担心支架植入的副作用，纠结着要不要把母亲接来北京做放心些……大致询问了阿姨的发病情况，我问她是否去做过核素心肌灌注显像？朋友一脸茫然，什么是心肌灌注显像？
好吧，今天我们就来聊一聊什么是心肌灌注显像？什么情况下建议去做心肌灌注显像？
什么是核素心肌灌注显像？
心血管疾病是全球致死率最高的疾病，而冠心病（缺血性心脏病）是其中最主要的原因。随着医学科技的发展，冠心病的诊断方法不断进步。其中，心电图检查、有创性的冠状动脉造影和无创冠脉CT（CTCA，CT血管造影术）检查都是其中最主要的手段。心电图检查在临床普及性上有很大优势，但在特异性和灵敏性上有一定的局限性（误诊率约48%，漏诊率约20%）[1]，而被临床视为冠心病诊断“金标准”的冠脉造影和冠脉CT所关注的都是冠脉是否有狭窄（血管堵塞）而并非心肌是否缺血，但是，“冠脉狭窄 ≠ 心肌缺血”。
这是因为冠脉就像枝叶繁茂的树枝一样，当主干血管因狭窄而逐步闭塞时，旁边的小血管（侧支循环）就会逐渐地打开。只要侧支循环建立良好，就可以保证心肌的血供而不发生缺血，患者也是安全的。反之，即使冠脉造影没有看到明显的狭窄，患者却往往因微循环异常或冠脉痉挛或不稳定斑块的破裂而发生心肌梗死甚至猝死。
冠脉与心肌细胞的关系就如同一棵大树，树干和树枝相当于冠脉，树叶相当于心肌细胞。冠脉造影和冠脉CT是在看“树枝”，看到的是冠脉血管病变的狭窄部位、范围和程度；而心肌灌注显像（Myocardial Perfusion Imaging）是在看“树叶”，可以直观地了解心肌的血流分布情况、心肌细胞的功能状态。
若“树叶”茂盛安好，首选药物保守治疗为妥；若“树叶”枯萎，才需要结合冠脉CT或冠脉造影找出病变“树枝”，即“罪犯血管”，选择适合的血运重建术，如冠脉支架植入术（PCI）或冠脉搭桥手术（CABG）。
这也就不难理解，为什么在美国，MPI心肌灌注显像被认为是冠脉造影和PCI支架手术的把门人，如果支架术前没有做过核素心肌关注显像，患者的支架手术就无法获得医保报销。
什么情况下建议去做心肌灌注显像？
1、指导是否需要支架植入或冠脉搭桥？
如前文所述，心肌功能检查是血运重建前的必要检查！对于冠脉狭窄的患者，应辅以心肌灌注显像以判断心肌是否缺血，有心肌缺血再上支架，而稳定性心绞痛若无心肌缺血，吃药控制即可。
美国ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛病人处置指南中指出，MPI可以作为判断病人是否应行冠脉造影和介入治疗的“初筛者”（gatekeeper），从而使冠脉造影检查结果为正常的比率降到最低，减少病人接受不必要的介入诊断和治疗。
2、冠心病的辅助诊断
核素心肌灌注显像(MPI)是国际公认的诊断冠心病最可靠的无创性影像学诊断技术,同时在对冠心病危险进行分层、指导临床确定治疗方案、评价疗效及评估预后等方面具有重要价值。
自2003年起，美国心脏病学会/美国心脏学会/美国核心脏病学会(ACC/AHA/ASNC)就以指南形式把核素心肌灌注显像列为冠心病诊断的一线检查手段。
美国ACC/AHA指南推荐：可疑冠心病患者的诊断应首选核素心肌灌注显像，能运动患者应行运动负荷试验，不能运动、合并左束支传导阻滞的患者应行腺苷或潘生丁负荷试验。
3、冠心病患者危险分级
对冠心病患者进行危险分层，预测患者未来发生心脏事件（包括心肌梗死和心源性猝死）的危险性。并且心脏病患者在接受非心脏手术之前进行心肌灌注显像，可预测患者在手术期发生心脏事件的风险性。
美国ACC/AHA对急性心肌梗死病人的处置指南中提出，对LVEF、梗死灶的大小和心肌缺血程度进行及时评估，可对预后的判断提供重要信息。大量研究已充分证实了依据核素检查对CAD进行危险度分层非常有效，这种危险分层是对患者进行预后判断的基础。
4、无症状心肌缺血患者的早期预防和诊断
近年来发现在冠心病患者中有30% 以上的病人毫无症状，临床称之为无症状性心肌缺血（SMI，Silent Myocardial Ischemia）。SMI由于发病的隐匿性而常常易被忽略而漏诊，因此防治SMI的关键在于早期诊断，进而对预防急性心肌梗塞、猝死等CAD急性事件中有着重要意义。
目前，临床上用于诊断SMI的检查方法有常规心电图、动态心电图（Holter）、核素心肌灌注显像和冠脉造影等。
根据国内外的研究结果表明，核素心肌灌注显像在无症状心肌缺血中的阳性检出率高达87.5%，而Holter（动态心电图检查）与常规心电图分别是77%、17%。冠脉造影为有创的检查手段，且难以早期发现SMI。在心肌缺血引起的一系列病理生理连锁反应中，心肌灌注减低出现在心绞痛之前，也较ST段压低更为常见，而且核素心肌灌注显像可以直观的显示心肌有无缺血性损害及缺血是否可逆、缺血的部位及范围等，其诊断的准确性较为理想。
所以说，在无症状人群中，核素心肌灌注显像具有非常高的筛查价值。
5、治疗前后的疗效评价及预后评估
在PCI或CABG手术前后进行心肌灌注显像，可评价术后心肌血供的恢复情况。
在PCI或CABG手术后定期进行心肌灌注显像，可早期诊断“再狭窄”的发生或出现新的病变。
最后，给大家分享我国和国外的几个临床数据：
在中国，13亿人口，每年做PCI（支架术）的患者高达45万多例，而接受核素心肌显像的患者不到10万例。
在美国，3亿人口，每年核素心肌显像多达1800多万例，而CTA检查只有33万多例。[4]
在国外，心肌灌注显像在缺血性心脏病诊治中的作用已经得到临床医生的普遍认可，其在急性胸痛患者的急诊处理以及冠心病、心肌梗死的诊断、处理、预后判断中发挥了非常重要的作用，并且有效的节省了医疗开支。
我们相信，随着医疗体系的不断完善和临床、患者对MPI认知度的提升，心肌灌注显像在国内的应用也必将越来越广泛。
好的技术，普惠大众，这是笔者的心愿。：）
最后的最后，再附上几个常见问题Q&A
>>问题1：核素心肌灌注显像要注射显像剂吗？
答：就像做CT要打造影剂类似，核素心肌灌注显像前需要注射核素示踪剂，国内通常用的是Tc-99m标记的MIBI，每6个小时衰减一半，对人体副作用很小。
>>问题2：核素心肌灌注显像有辐射吗？安全吗？
答：有辐射，但属于安全范围内。在美国，医生跟心肌显像的病人接触是没有任何防护的。对于病人而言，核医学检查使用的Tc-99核素每6个小时衰减一半，一般在患者体内的有效半衰期最多为2-3个小时。众所周知日常生活中来自各种射线的辐射无处不在：空气、土壤、电视、电脑、手机、空中旅行等都会使我们受到一定剂量的辐射；原引美国Radiologyinfo.org数据，美国公众平均每年受到的自然照射本底为3mSv/年。核素心肌显像的辐射剂量约4-6mSv，冠脉CT回顾性扫描约10～25mSv，而前瞻性扫描可降至2mSv以下，冠脉造影的辐射剂量大约5-15mSv。
>>问题3：做了核素心肌灌注显像就不需要做冠脉造影或冠脉CT等其它检查了吗？
答：否，任何一种检查都不能完全取代其它的检查，各有所长，优势互补[7]。如前文提到的，冠脉CT和冠脉造影在国内有强大的应用普及性，但对“细小分支”的诊察有一定的局限性，核素心肌灌注显像具备无创、高特异、高灵敏的优势，在冠心病的诊断、分级、指导治疗方案、疗效评估和预后方面是非常有价值的辅助影像手段。
>>问题4：在哪能做核素心肌灌注显像？普通大医院都能做吗？
答：这项检查一般在核医学科完成，通常三级医院都有核医学科，一般有ECT室的医院就可以做这项检查。
>>问题5：做核素心肌灌注显像有什么注意事项？
答：一般核医学科的检查都需要提前预约，指南推荐可疑冠心病患者应首选运动或药物负荷心肌灌注显像（Stress MPI）,一般要求检查前至少停服β-受体阻滞剂24小时（如心得安、氨酰心安、倍他乐克等），有些病人第二天可能还需要再做一次静息心肌灌注显像。具体情况请详遵医嘱：）
【参考文献】
[1] 陈红艳 ,心电图、心脏彩超在冠心病诊断中的临床价值分析, 《世界临床医学》2013年第6期；
[2] 杨敏福，何作祥等，运动试验~99mTc-MIBI心肌灌注显像正常在冠状动脉造影确诊的冠心病患者中的预后价值，《中华心血管病杂志》2004年32(1)；
[3] 王跃涛等，运动-静息心肌灌注显像正常的疑诊冠心病患者临床特点和预后分析，《中华核医学杂志》2010, 30(5)
[4] Wayne Forrest, Imaging for Coronary Artery Disease on the Decline, 2015 RSNA
[5] Li J, Schindler, Zhang X, Impact of incomplete revascularization of coronary artery disease on long-term cardiac outcomes. Retrospective comparison of angiographic and myocardial perfusion imaging criteria for completeness. J Nucl Cardiol, 2015 Jun 3.
[6] Pamela S. Douglas, Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease, the New England Journal of Medicine, 2015 April 2.
[7] 李剑明，史蓉芳等，SPECT心肌灌注显像与CT冠状动脉成像在冠心病诊断中的互补价值,《中华临床医师杂志:电子版》, 2013, 7(1)
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